【学术交流】创伤骨科ERAS理念及实践推广项目线上系列活动之—开放骨折

今晚19点整，北京积水潭医院创伤骨科吴新宝教授、南方医科大学南方医院骨科余斌教授、北京积水潭医院创伤骨科张伯松教授、北京协和医院骨科高鹏教授、南方医科大学南方医院创伤骨科胡岩君教授、北京积水潭医院创伤骨科孙旭教授等在线上直播进行开场致辞并讲授了《开放骨折治疗的缺陷》、《ERAS理念下开放性骨折的诊疗规范》、《胫腓骨开放骨折的治疗》、《开放骨折并发症的处理》、《合并坏死性软组织感染的开放骨折》等内容。本次活动还特邀了北京积水潭医院公茂琪教授、台州恩泽医疗中心梁军波教授、中国人民解放军北部战区总医院周大鹏教授、福建省泉州市正骨医院李炳钻教授以及积水潭医院顾航宇医生等进行点评和讨论。活动由北京积水潭医院创伤骨科李庭教授主持。

讲座伊始，北京积水潭医院吴新宝教授发表了致辞，指出ERAS理念下开放骨折的处理是创伤骨科治疗中的重要部分，希望通过这样的论坛，大家的思维进行交流和碰撞，从而收获更多。

一、开放骨折治疗的缺陷

讲座第一部分内容由南方医科大学南方医院骨科余斌教授讲解。

余教授一开始结合病例介绍了损伤后的应激反应规律和损伤控制原则。根据伤后机体炎症反应的变化情况，对全身状态、局部软组织进行损伤控制，在急性期对开放骨折行确切手术固定，避免采用石膏、牵引等导致骨折不稳定状态的措施。在尽量确保彻底清创的同时，应尽可能避免对软组织的干扰，并在治疗全程关注骨筋膜室综合征的发生。随后，余教授对骨筋膜室综合症的症状和诊断进行了详细介绍，并提及在诊断骨筋膜室综合征时注意患者疼痛以及间室压力测定（ICP）在诊治中的应用。发生骨筋膜室综合征后，最有效的治疗是在8小时内进行筋膜切开减张。建议使用内外侧双切口进行充分减张。为降低开放骨折术后感染的发生，在术中植骨时需要谨慎。对无法判断有无感染的患者，可考虑冰冻切片检查，根据结果决定下一步治疗方案。 在对游离骨折块的处理方面，余教授建议对可以对游离骨折块行拽拉实验。如保留没有血运或软组织覆盖的游离骨折块，后期感染风险会增加1/3。最后，余教授建议在治疗开放骨折时，要格外注意早期治疗并重视分期治疗的原则。

余教授讲授结束后，北京积水潭医院公茂琪教授进行了总结，指出余教授的讲解的非常全面，并结合临床案例提出初期软组织条件的维护的重要性。

二、ERAS理念下开放性骨折的诊疗规范

第二部分内容由北京积水潭医院创伤骨科张伯松教授讲解。

张教授详细地解读了《加速康复外科理念下开放骨折诊疗规范专家指南》。急诊推荐以创伤小组的形式进行多学科会诊对患者进行评估，优先发现并治疗危及生命的疾病，随后评估患肢血运和神经的损伤情况，最后评估开放骨折的Gustilo分型。在抗生素应用方面，张教授建议尽早应用静脉抗生素，根据骨折分型、污染情况及细菌流行情况综合判断决定抗生素的使用，术中可使用抗生素骨水泥链珠进行抗感染治疗。在手术时机方面，建议尽早行清创术治疗，对超过6-8小时，但不超过24小时的患者也可考虑清创治疗。研究发现，时间延长会导致伤口内细菌数量增加，感染的发生与细菌数量和损伤有关，与细菌种类无关。建议在清创前及术后无需常规行细菌培养。清创术是治疗开放骨折的关键，张教授建议对伤口进行彻底清创，并使用不加抗生素的生理盐水反复冲洗。对干骺端及关节面的骨折应尽量保留，对骨干完全游离的骨折可应予以去除。术中使用止血带时需要注意止血带的压力和使用时间。根据患者的全身情况、损伤程度、污染程度、就诊时间等情况确定治疗方案。不建议以石膏或牵引作为首选治疗。如患者合并动脉损伤建议第一时间进行评估和处理。最后，在麻醉和镇痛方面，张教授建议开放骨折患者的麻醉准备均按饱腹处理，多发创伤患者首选全身麻醉。为缓解围术期疼痛，可考虑区域阻滞镇痛、口服止痛药等途径进行多模式镇痛。

张教授讲授结束后，台州恩泽医疗中心梁军波教授进行了总结，同时结合专家共识提出“在诊治开放骨折中如何进行同质化，使病人得到最合理的治疗”的问题，并针对这一问题进行讨论，余斌教授和周大鹏教授提出对开放骨折患者的接诊需要格外重视，尤其是对截肢和毁损伤的病人必需在高年资医生评估后制定治疗方案。这些治疗流程值得大家认真学习。

三、胫腓骨开放骨折的治疗

第三部分内容由北京协和医院骨科高鹏教授讲解。

高教授首先分享了一例经治的Gustilo II型胫腓骨下段开放骨折患者的诊治过程，并详细介绍了术后感染、软组织缺损、骨折不愈合、内翻畸形等问题的处理。结合病例，高教授对开放胫腓骨骨折诊治过程进行了详细的介绍。由于经骨干开放骨折并发症发生率高，需要关注软组织损伤的处理和固定方法的选择。 在急诊诊疗中，需要接种破伤风进行免疫，并使用抗生素进行抗感染治疗。随后，高教授介绍了开放骨折的清创处理。应尽早行彻底手术清创，以获得无菌伤口。在清创冲洗后，选择恰当的方法进行固定，同时还需要注意各项固定方法的禁忌症。高教授还提及软组织损伤的严重程度和手术创伤程度与深部感染相关，研究发现随损伤程度增加，深部感染的发生率可由0-2%增加到10%-25%。最后，高教授提出在治疗小腿开放骨折的过程中需要考虑外固定架的使用，采用有限切开复位内固定的方式避免软组织灾难的发生。

高教授讲授结束后，中国人民解放军北部战区总医院周大鹏教授总结了高教授的讲授要点，并就早期彻底清创及软组织处理、固定的选择、植骨的必要性等方面进行了点评。

四、开放骨折并发症的处理

第四部分内容由南方医科大学南方医院创伤骨科胡岩君教授讲解。

胡教授首先介绍了开放骨折常见的的并发症：骨筋膜室综合征、缺损（皮肤软组织、神经肌腱和骨）和感染。并提出如患者同时合并缺损和感染，会严重影响患者的预后。随后，胡教授结合病例详细的介绍了各种损伤情况下的处理原则。对软组织缺损的患者，胡教授建议处理尽量采用简单的方式进行皮瓣或肌皮瓣移植处理。对4-6cm的骨缺损，开采用自体骨植骨的方式进行治疗；而对＞6cm的骨缺损患者根据具体情况选择骨搬运技术、Masquelet技术或带血管腓骨抑制技术进行治疗。在清创治疗中，胡教授建议将感染病灶当作低度恶性肿瘤来处理，将难以控制的骨感染转化为可修复的骨缺损。建议扩大清创达到正常软组织5mm，出现红辣椒征为止。但在感染清理的过程中可能导致更大面积的骨和软组织缺损，胡教授建议先用分阶段治疗的方式，先后软组织和骨缺损进行处理。对不具有软组织和血管条件的患者不能进行皮瓣移植，胡教授建议采用开放骨搬运技术进行治疗（同时解决骨缺损和软组织缺损的情况）。最后，胡教授提到为避免并发症的发生，应重视一期清创，降低感染发生率；同时，根据骨和软组织缺损程度选择合适的治疗方案。

胡教授讲授结束后，福建省泉州市正骨医院李炳钻教授进行了全面的总结，并提出对开放骨折并发症的分期治疗需要进行充分的讨论和沟通并制定治疗方案和预案，将合并感染的开放骨折转化为对骨缺损的治疗，并进行反复彻底的清创，各位听众收获颇丰。

五、合并坏死性软组织感染的开放骨折

最后一部分内容由北京积水潭医院创伤骨科孙旭教授讲解。

孙教授提及坏死性软组织感染常见于多发创伤后。结合文献资料，孙教授介绍了坏死性软组织感染的分类，与开放骨折相关的主要包括气性坏疽和坏死性筋膜炎。结合一系列下肢开放性骨折术后发生气性坏疽的病例，孙教授提及气性坏疽是一类进展迅速，软组织感染严重的疾病。可由多种梭状芽胞杆菌混合感染引起，与气性坏疽相关的主要包括水肿梭菌、溶组织梭菌和产气荚膜梭菌等。气性坏疽的潜伏期为1-4天（最早6小时，最晚6天），患者可合并严重的全身中毒症状，晚期可发生溶血性黄疸。最早出现的症状是一般止痛药难以缓解的胀痛。伤口渗出液为浆液性血性渗出，随软组织分解、腐败可产生伤口恶臭。气性坏疽需要紧急行清创术治疗，对感染部位进行彻底清创，术中使用大量双氧水冲洗。抗生素治疗首选大剂量青霉素类联合抗厌氧抗生素治疗进行治疗。孙教授还提及高压氧和全身支持治疗在治疗过程中的重要作用。随后 ，结合相关病例，孙教授对坏死性筋膜炎的诊断和评估进行了详细介绍，并提及需要早发现早治疗，在急诊按照气性坏疽的治疗流程，明确分型和病原体，并进行针对性用药和支持治疗。

孙教授讲授结束后，北京积水潭医院顾航宇医生结合自身临床经验，认为青年医生对坏死性筋膜炎和气性坏疽在急诊情况下会有诊断的陷阱，但其导致后果极为严重，因此需要在急诊得到足够的重视。同时，多发创伤合并这类感染可能出现在非骨折部位如头颈部、会阴区。在注意骨折的同时，需要对患者进行全面评估，及时发现并尽早处理危机生命的情况。

在之后的讨论环节，由积水潭医院的顾航宇教授总结观众的问题，吴新宝教授、余斌教授、张伯松教授等就 “游离骨折块去除后的骨缺损如何重建”进行了详尽的讨论，使具体细节等内容更加饱满，各位观众也收获了更多。

最后吴新宝教授进行了总结。吴教授对今天的讲座进行精彩的点评，并强调由于开放性骨折的复杂性，需要经验丰富的骨科医生进行充分评估，结合加速康复外科的理念，使患者获得恰当的治疗。

此次网络直播学术活动是线上查房讲课后的第十一次线上学术活动，也是精E求精-白求恩·创伤骨科公益行暨创伤骨科ERAS理念及实践推广项目线上系列活动的第七场。此种形式开创了特殊环境下开展学术交流的新形式，也获得了广泛的好评，通过主讲人声情并茂的讲授形式，对于开放骨折等相关内容的认识也更加深刻。同时，我们将针对此次直播中出现的问题，继续总结经验，并加以改善，并在特殊时期将此活动形式常态化开展。下一期网络直播的具体时间和内容预告敬请关注“加速康复沙龙”和“积水潭创伤”公众号。

《加速康复外科理念下开放性骨折诊疗规范专家共识》已发表在《中华骨与关节外科杂志》，今天杂志的公众号将全文刊发，点此链接：

专家共识：加速康复外科理念下开放性骨折诊疗规范专家共识

加速康复沙龙 公众号

积水潭创伤 公众号

中华骨与关节外科杂志公众号

END

文 图丨 李长润 顾航宇 张 宁

文章转自“加速康复沙龙”公众号返回搜狐，查看更多